Kolesterol düşürücü STATİN ilaçlarıyla ilgili etkinlik ve güvenlik kanıtlarının değerlendirilmesi
Dünyada (ve bilhassa da ülkemizde) ‘‘statin’’ adını verdiğimiz kolesterol düşürücü ilaçların etkinliği ve güvenliği hakkında basında ve televizyonlarda yoğun tartışmalar süregelmektedir. Bu tartışmalar sıklıkla hastaların bu ilaçları kesmesine yol açmakta veya hastaların doktor reçetesine rağmen bu ilaçlara hiç başlamamasıyla sonuçlanmaktadır.
Medya organlarında statin karşıtı yayınların kaygı verici boyutlara ulaşması nedeniyle, geçtiğimiz aylarda son derece prestijli bir uluslararası bilim insanı grubu bu ilaçların etkinlik ve güvenilirliği ile ilgili kapsamlı bir bilimsel inceleme çalışması yapmıştır. Bu incelemenin sonuçları dünyanın en önemli tıp dergilerinden The Lancet’te 8 Eylül 2016 tarihinde yayınlanmıştır. Ülkemizde de benzer şekilde statinleri karalama kampanyalarının sürüyor olması ve buna bağlı olarak sadece hastalarda değil hekimler de kafa karışıklığı olması nedeniyle bu yayının özet kısmının Türkçeleştirilmiş (ve biraz daha okunabilir hale getirilmiş) şeklini sizlerle paylaşmayı uygun gördüm.
Kolesterol ve statin mevzusunun bir ‘‘inanç’’ konusu olmaktan çıkmasını umuyor ve ancak mevcut verilerin bilimsel yöntemlerle değerlendirilerek gerçeğe ulaşabileceğimizi de hatırlatmak istiyorum.
Prof. Dr. İlke SİPAHİ
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fak., Kardiyoloji Anabilim Dalı
Kardiyoloji Uzmanı, Acıbadem Maslak Hastanesi
www.ilkesipahi.com
Kolesterol düşürücü statin ilaçlarıyla ilgili etkinlik ve güvenlik kanıtlarının değerlendirilmesi
-ÖZET-
Rory Collins, Christina Reith, Jonathan Emberson, Jane Armitage, Colin Baigent, Lisa Blackwell, Roger Blumenthal, John Danesh, George Davey Smith,David DeMets, Stephen Evans, Malcolm Law, Stephen MacMahon, Seth Martin, Bruce Neal, Neil Poulter, David Preiss, Paul Ridker, Ian Roberts,Anthony Rodgers, Peter Sandercock, Kenneth Schulz, Peter Sever, John Simes, Liam Smeeth, Nicholas Wald, Salim Yusuf, Richard Peto
Clinical Trial Service Unit & Epidemiological Studies Unit and MRC Population Health Research Unit, Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Oxford, UK (Prof R Collins FRS, C Reith FRCP (Glasg.), J Emberson PhD, Prof J Armitage FRCP, Prof C Baigent FRCP, L Blackwell BSc, D Preiss PhD, Prof R Peto FRS); Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease, Division of Cardiology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA (Prof R Blumenthal MD, S Martin MD); MRC/BHF Cardiovascular Epidemiology Unit, Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge, Cambridge, UK (Prof J Danesh FMedSci); MRC Integrative Epidemiology Unit, University of Bristol, Bristol, UK (Prof G Davey Smith DSc); Department of Biostatistics and Medical Informatics, University of Wisconsin, Madison, WI, USA (Prof D DeMets PhD); Department of Medical Statistics (Prof S Evans MSc), Clinical Trials Unit (Prof I Roberts PhD), and Department of Non- Communicable Disease Epidemiology (Prof L Smeeth FRCGP), London School of Hygiene & Tropical Medicine, University of London, London, UK; Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, London, UK (Prof M Law FRCP, Prof N Wald FRS); The George Institute for Global Health (Prof S MacMahon FMedSci, Prof B Neal PhD, Prof A Rodgers MBChB), and the National Health and Medical Research Council Clinical Trial Centre (Prof J Simes MD), University of Sydney, Sydney, Australia; International Centre for Circulatory Health & Imperial Clinical Trials Unit (Prof N Poulter FMedSci), and the International Centre for Circulatory Health, National Heart and Lung Institute (Prof P Sever FRCP), Imperial College London, London, UK; Center for Cardiovascular Disease Prevention, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA (Prof P Ridker MD); Centre for Clinical Brain Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh, UK (Prof P Sandercock DM); FHI 360, University of North Carolina School of Medicine, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA (Prof K Schulz PhD); and Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences and McMaster University, Hamilton, ON, Canada (Prof S Yusuf DPhil)
Bu inceleme kalp krizi ve inmelerin engellenmesinde statin kullanımına ilişkin hastalara, klinisyenlere ve toplumun geri kalanına karar vermede yardımcı olmak amacıyla gerçekleştirilmiştir. Bu inceleme kontrollü klinik araştırmalardan gelen etkinlik ve güvenilirlik verilerinin sağlam bilgiler sunduğunu göstermektedir. Bunlara ek olarak, statinlerin sık olarak yan etkilere yol açtığı yönündeki iddialarla ilgili kaynakların eksikliklerini tartışmaktadır.
Klinik araştırmalardan gelen geniş kapsamlı kanıtlar göstermektedir ki, statin grubu ilaçlar damar kaynaklı kötü olayları (yani koroner ölümler veya kalp krizleri, inmeler, stentleme ve by-pass gibi koroner işlemleri) LDL-kolesterol seviyesindeki her bir milimol düşüşle yaklaşık olarak %25 oranında azaltmaktadırlar (bilhassa kullanımın ilk yılından sonra ve düzenli kullanımda) (1 milimol düşüş yaklaşık 39 mg/dl düşüşe denk gelmektedir).
Statin tedavisinin mutlak faydaları bireyin damar kaynaklı kötü olay geçirmekle ilgili mutlak riski ve kullanılan statin ilacıyla sağlanan LDL-kolesteroldeki mutlak düşüş ile bağlantılıdır. Örneğin, daha önceden damar kaynaklı bir sorun yaşamış (örneğin kalp krizi geçirmiş) bir hastada LDL kolesterolün yaklaşık 77 mg/dl düşürülmesi (örneğin günlük 40 mg atorvastatin ile) ve bu tedaviye bunun gibi 10.000 hastada 5 yıl boyunca devam edilmesi ile 1000 hastanın yeni bir damar kaynaklı kötü olay geçirmesi engellenmiş olacaktır (yani 1.000/10.000 =%10 mutlak fayda). Damar kaynaklı olay henüz geçirmemiş 10.000 kişi söz konusu oluğunda ise (yani birincil koruma) 500 hastada olay engellenmiş olacaktır (yani 500/10.000= % 5 mutlak fayda).
Aktif statin tedavisi ile her geçen yıl damar kaynaklı kötü olay riski azalmaya devam etmektedir, dolayısıyla daha uzun tedavi ile daha büyük mutlak faydalar sağlanacak ve fayda uzun dönemde de devam edecektir.
Uzun dönem statin ilacı kullanımında ortaya çıkabilecek ciddi yan etkiler 1) miyopati (kas hasarı) 2) diyabet (şeker hastalığı) ve 3) muhtemelen kanamaya bağlı inmelerdir. 10.000 hastanın 5 yıl süreyle etkin bir statin tedavisine maruz kalması sadece 5 miyopati vakasına yol açacaktır (ki eğer statin tedavisi kesilmezse bu durum daha ciddi bir tablo olan rabdomiyolize -yani kas yıkımına- yol açabilir), 50-100 vakada ilaca bağlı diyabet gelişecek ve muhtemelen 5-10 vakada da kanamaya bağlı inme olacaktır. Ancak bu yan etkilerin damar kaynaklı kötü olaylara muhtemel olumsuz etkisi yukarıda belirtilen mutlak faydaların içerisine zaten katılmıştır (örneğin, yeni gelişecek diyabetin kalp krizine yol açması veya beyin kanamasının inmeye yol açması gibi).
Statin tedavisi bazı basit şikayet tarzı yan etkilere (yani semptomatik yan etkilere) de yol açabilir; 50-100 hastada kas ağrısı veya güçsüzlüğü (beş yıl boyunca 10.000 hasta tedavi edildiğinde, yani % 0.5 mutlak zarar). Ancak placebo kontrollü klinik araştırmalar net olarak göstermiştir ki statin tedavisine bağlı olduğu düşünülen bu semptomatik yan etkilerin neredeyse tamamına yakını statine bağlı değildir (yani yanlış sınıflandırmayı temsil etmektedir).
Klinik araştırmalardan gelen geniş veri birikimi statin tedavisinin hala keşfedilmeyi bekleyen ciddi yan etkilerinin olma ihtimalinin düşük olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla ilerleyen yıllarda keşfedilebilecek yeni statin yan etkileri ile ilgili verilerin kar-zarar dengesini ciddi anlamda değiştirmesi beklenmemektedir.
Dolayısıyla, statinlerin yol açtığı yan etkilerin sıklığı ile ilgili abartılı iddialar yüksek kardiyovasküler riski olan kişilerde bu tedavinin yeterince kullanılmamasına yol açıyor olması kaygı vericidir. Çünkü statine bağlı nadir miyopati vakaları veya kas şikayetleri tedavi kesildiğinde süratle düzelirken, statinin gereksiz yere kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkan kalp krizleri ve inmeler büyük yıkımlara yol açabilmektedir.
www.thelancet.com’dan çeviren Dr. İlke Sipahi.
