Primer korunmada (kalp damar hastalığı olmayanlarda) kolesterol düşürücü statin grubu ilaçların yeri
Statin grubu ilaçlar, her ne kadar medyada sıkça karalama kampanyalarına maruz kalıyor olsalar da, miyokard infarktüsü riskini azaltmada etkinlikleri onlarca randomize klinik çalışmada gösterilmiş son derece değerli ilaçlardır. İnsanoğlunun ortalama yaşam süresinin artmasının ardında yatan nedenlerden birinin de statinler olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Bununla beraber statinlerle toplam mortalitede görülen azalma esasen daha önce kardiyovasküler olay geçirmiş, yani sekonder korunma hastalarındadır . Öte yandan, statinlerin primer korunma hastalarında daha ziyade morbidite (yani miyokard infarktüsü-kalp krizi ve inme) üzerinde olumlu etkiler gösterirler.
Peki hangi primer korunma hastaları statinden fayda görebilirler?
Mevcut tedavi kılvauzları diyabeti olmayan primer korunma hastalarında risk hesaplanmasını ve ayrıca LDL-kolesterol seviyesinin hesaba katılmasını önermektedir. Örneğin Kuzey Amerika'da havuz kohortu denkleminin kullanılmaktadır (Pooled Cohort Equation). Ayrıca bu modelin geliştirilmiş bir versiyonu da mevcuttur (American College of Cardiology - ASCVD Risk Estimator Plus). Bu modellere göre, kişinin 10 yıllık aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riski (yani miyokard infarktüsü, koroner ölüm veya inme riski) %7.5 ve üzerinde ise orta veya yüksek yoğunlukta statin tedavisi önerilmektedir (yaşın 40-75 ve LDL-kolesterolün 70-189 mg/dl olması kaydıyla). Öte yandan 10 yıllık riskin %5-7.5 arasında olduğu hastalar gri alandadır ve bu grupta da statin kullanımı faydalı olabilir. Bundan başka, LDL-kolesterolün 190 mg/dl ve üzerinde olduğu hastalar doğrudan yüksek riskli olarak değerlendirilebilir ve risk hesaplamalarına bakmaksızın statin endikasyonu vardır. LDL-kolesterolün 190 mg/dl üzerinde olduğu bazı hastalar monogenik ailevi hiperkolesterolemi hastalarıdır ki bu özel grupta da yüksek yoğunlukta statin kullanımı yine tartışmasız olarak endikedir. Bu ve benzeri hastalarda statinlerin yeterli olmayabileceği ve ilaç altındaki LDL-kolesterol seviyelerine göre ezetimib ve/veya artık ülkemizde de bulunanan bir PCSK-9 inhibitörünün de eklenebileceği unutulmamalıdır.
Peki primer korunma hastalarında statinlerden beklentilerimiz ne olmalıdır?
Statin tedavisinin mutlak faydaları bireyin mutlak riski ve kullanılan statin ilacıyla sağlanan LDL-kolesteroldeki mutlak düşüş ile bağlantılıdır. Örneğin, sekonder korumada LDL-kolesterolün yaklaşık 77 mg/dl düşürülmesi (örneğin günlük 40 mg atorvastatin ile) ve bu tedaviye bunun gibi 10.000 hastada 5 yıl boyunca devam edilmesi ile 1000 hastanın yeni bir kardiyovasküler olay geçirmesi engellenmiş olacaktır (yani 1.000/10.000 =%10 mutlak fayda). İşte primer korunma hastlarında da 10.000 kişi söz konusu oluğunda da 500 hastada olay engellenmiş olacaktır (yani 500/10.000= % 5 mutlak fayda). Aktif statin tedavisi altında geçen her yıl kardiyovasküler olay riski azalmaya devam etmektedir, dolayısıyla daha uzun tedavi ile daha büyük mutlak faydalar sağlanacak ve fayda uzun dönemde de devam edecektir.
Bilindiği üzere uzun dönem statin ilacı kullanımında ortaya çıkabilecek ciddi yan etkiler 1) miyopati (kas hasarı) 2) diyabet-şeker hastalığı ve 3) muhtemelen kanamaya bağlı inmelerdir. 10.000 hastanın 5 yıl süreyle etkin bir statin tedavisine maruz kalması sadece 5 miyopati vakasına yol açacaktır, 50-100 vakada ilaca bağlı diyabet gelişecek ve muhtemelen 5-10 vakada da kanamaya bağlı inme olacaktır. Ancak bu yan etkilerin kardiyovasküler olay sıklığına muhtemel olumsuz etkileri yukarıda belirtilen mutlak fayda hesaplamalarının içerisine zaten katılmıştır (örneğin, yeni gelişecek diyabetin kalp krizine yol açması veya beyin kanamasının inmeye yol açması gibi). İşte bu hesaplamalar primer korunma hastalarında dahi statinlerin kar/zarar oranının son derece olumlu olduğun su götürmez şekilde göstermektedir.
