Tansiyon hastalarında hangi kan basıncı seviyesi hedef olmalı? SP
Yakın zamanlarda yayınlanan SPRINT çalışması gelmiş geçmiş tansiyon çalışmaları arasında belki de en çarpıcı sonuçları olan bir ‘‘mega’’ klinik araştırmadır. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri tarafından gerçekleştirilen SPRINT çalışmasında, yüksek riskli (ama diyabetik olmayan) hastalarda tedavi hedefinin sistolik kan basıncının (yani büyük tansiyon) 120’nin altında mı (yoğun tedavi), yoksa 135-139 arasında mı (standart tedavi) olması gerektiği incelenmiştir. Bunun için 9000’i aşkın yüksek riskli hasta 1:1 şeklinde bu iki tedavi koluna rasgele dağıtılmıştır.
Yüksek risk aşağıdaki unsurlardan herhangi birinin (veya birkaçının) varlığı olarak tarif edilmiştir:
Klinik veya subklinik kardiyovasküler hastalık (inme dışında)
Kronik böbrek hastalığı
Framingham risk skoruna göre kalp hastalığı riskinin > %15/10 yıl olması
Yaşın 75 veya üzerinde olması
Çalışma ortalama 3.3 yıllık takip süresi sonrasında <120 (yani yoğun tedavi) kolunda belirgin üstünlük olması nedeniyle erken sonlandırılmıştır. Çalışma süresi boyunca yoğun tedavi grubunda sistolik kan basıncı ortalama 121., ve standart tedavi grubunda 134.6 olarak seyretmiştir (yaklaşık 13 birimlik fark).
Çalışmanın birincil birleştirilmiş sonlama noktası beşli bir kombinasyon olup miyokard infarktüsü (kalp krizi), miyokard infarktüsü dışında akut koroner sendrom, inme, acilde tedavi gerektiren kalp yetersizliği ve kardiyovasküler ölümden oluşmaktadır. Bu birincil sonlanma noktasında yoğun tedaviyle %25’lik bir göreceli risk azalması gerçekleşmiştir. Bu beş unsur tek tek incelendiğinde kalp yetersizliğindeki %38’lik ve kardiyovasküler ölümdeki %43’lük göreceli risk azalmaları istatistiksel olarak anlamldır. Öte yandan miyokard infarktüsü, miyokard infarktüsü dışında akut koroner sendrom ve şaşırtıcı bir şekilde de ‘‘inme’’lerde istatistiksel olarak anlamlı azalmalar gözlenmemiştir. Belki de en ilginci, bu tarz çalışmların en önemli sonlanma noktası olan (ister önceden bir sonlanma noktası olarak tanımlanmış olsun veya olmasın) toplam ölümlerde de %27’lik bir risk azalmasının söz konusu olmasıdır. Öte yandan daha yoğun tedavi ile hipotansiyon, bayılma ve sodyum ve potasyum anomalileri sıklığı artmaktadır.
SPRINT ve daha önceki benzeri çalışmaların sonuçları derinlemesine incelendiğinde, en azından yukarıda tarif edilen yüksek riskli hastalarda (örneğin >75 yaşında veya önemli damar sertliği olan) agresif tansiyon hedefinin (<120) daha doğu bir tedavi hedefi olduğu düşünülmektedir. Öte yandan SPRINT çalışmasında sonuçları <120 kolu lehine derinden etkileyebilecek bazı unsurlar söz konusudur:
SPRINT’te standart tedavi ayağında kan basıncı bir vizitte 130 veya iki vizitte 135’in altındaysa antihipertansif dozunda azaltma veya ilacı kesme yoluna gidilmiştir. Böyle bir müdahaleye standart tedavi hastalarının %87’sinde ihtiyaç duyulmuştur. Hastada eğer hipotansif semptomlar söz konusu değilse bu klinisyenlerin gerçek hayatta uyguladığı bir yöntem değildir ve sonuçları standart tedavi aleyhine kesin olarak etkilemiştir.
Çalışmada kan basıncı ölçümleri otomatik osilometrik cihazlarla, 5-8 dakikalık bir dinlenmeden sonra ve muhtemelen doktor odada yokken yapılmıştır. Bu şekilde yapılan ölçümlerin standart klinik muayenelerdeki sistolik ölçümlerinden ortalama 8 mm Hg daha düşük sonuçlar verdiği yönünde bulgular vardır. Dolayısıyla SPRINT’te bilhassa standart tedavi kolu realitede daha yüksek kan basıncı seviyelerine maruz kalmış olabilir.
SPRINT çalışmasının birincil sonlanma noktasında kastedilen kalp yetersizliği esas olarak acilde görülen akut akciğer ödemidir. Antihipertansiflerin daha agresif kullanımının hipertansif akut akciğer ödeminini engellemesi çok beklenilen bir durumdur. Öte yandan agresif tansiyon tedavisinin diğer tür kalp yetersizlikleri üzerine koruyucu etkileri muhtemelen daha mütevazıdır.
SPRINT gibi erken sonlandırılan çalışmaların aşırı optimist bir sonuca neden olabileceği yönünde güçlü veriler vardır.
Tüm bunlar göz önünde bulundurulduğunda gerçek yaşamda agresif tansiyon tedavisi ile sağlanacak ek faydalar SPRINT çalışmasından daha az çarpıcı olabilir.
Bu yeni < 120 mm Hg’lık sistolik kan basıncı hedefine hangi ilaçlarla ulaşılması gerektiği konusunda SPRINT çalışmasının sonuçları çok fazla ek bilgi sunmamaktadır. SPRINT’in detaylı ek sonuçları incelendiğinde bu çalışmadaki yoğun tedavi grubunda bazı ilaç gruplarının standart tedavi grubuna kıyasla beklendiği gibi daha sık olarak kullanıldığı gözlenmektedir. Yoğun tedavi grubunda ilaç grubu olarak tiazidlerin mutlak olarak %22 daha sık olarak kullanıldığı, bu oranın dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri içinde yine %22, anjiyotensin-reseptör blokerleri için %13, beta-blokerler için %11, ACE-inhibitörleri için %9, alfa-blokerler için %5 olduğu gözlenmektedir. Bu verileri ışığında, SPRINT çalışmasında araştırmacılardan tiazid olarak sadece ‘‘klortalidon’’un ve dihidropiridin olarak da sadece ‘‘amlodipin’’in kullanılmasının istendiği göz önünde bulundurulursa bu moleküllerin gerçek hayatta daha sık ve gerekirse yüksek dozda kullanımlarının SPRINT benzeri neticelere yol açacağı düşünülebilir.
